Žiadosť o hospitalizáciu v nemocnici

    Žiadosť o prijatie do Geriatrického centra.
    Základné údaje žiadateľa



    Adresa trvalého pobytu:



    Adresa prechodného pobytu:


    Základné údaje kontaktnej osoby




    Základné údaje lekára

    Stav pacienta




    Schopný chôdze

    Upútaný na lôžko

    Schopný sa obslúžiť

    Inkontinentný

    Sken výmenného lístka od všeobecného lekára (povinné)