Žiadosť o prijatie do zariadenia opatrovateľskej starostlivosti

    Údaje žiadateľa





    Rodinný stav:

    Adresa trvalého pobytu:



    Adresa prechodného pobytu:


    Údaje najbližšieho príbuzného

    Adresa:




    Doplňujúce údaje
    Žiadateľ je poberateľom dôchodku:


    Týmto prehlasujem, že na žiadateľa sa:



    Je žiadateľ pozbavený spôsobilosti na právne úkony ? (prípadne obmedzený na určité právne úkony)



    Odôvodnenie žiadosti:

    Je žiadateľ zaradený do evidencie o umiestnenie v zariadení pre seniorov?


    Povinné prílohy:
    Prepúšťacia správa alebo vyjadrenie ošetrujúceho lekára

    Rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu v zariadení opatrovateľskej služby

    Kópia rozhodnutia o výške dôchodku (Sociálna poisťovňa)

    Lekárske potvrdenie ošetrujúceho lekára o zdravotnom stave fyzickej osoby v prípade, ak nemôže vzhľadom na svoj zdravotný stav podať žiadosť sama

    Súhlas so spracovaním osobných údajov