Údaje žiadateľa





    Rodinný stav:

    Adresa trvalého pobytu:



    Adresa prechodného pobytu:


    Údaje najbližšieho príbuzného

    Adresa:




    Doplňujúce údaje
    Predpokladaný nástup do zariadenia

    Žiadateľ je poberateľom dôchodku:


    Týmto prehlasujem, že na žiadateľa sa:

    [group group-124 clear_on_hide inline]
    [/group]
    Je žiadateľ pozbavený spôsobilosti na právne úkony ? (prípadne obmedzený na určité právne úkony)

    [group group-152 clear_on_hide inline]
    [/group]
    Odôvodnenie žiadosti:

    Je žiadateľ zaradený do evidencie o umiestnenie v zariadení pre seniorov?

    [group group-559 clear_on_hide inline][/group]
    Povinné prílohy:
    Prepúšťacia správa alebo vyjadrenie ošetrujúceho lekára

    Rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu v zariadení opatrovateľskej služby

    Kópia rozhodnutia o výške dôchodku (Sociálna poisťovňa)

    Lekárske potvrdenie ošetrujúceho lekára o zdravotnom stave fyzickej osoby v prípade, ak nemôže vzhľadom na svoj zdravotný stav podať žiadosť sama